Vital Dieta kliento anketa
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Jūsų vardas ir pavardė
Amžius
Tikslas (sulieknėti, priaugti svorio, įgyti sveikos mitybos įgūdžius, įgyti žinių apie sveiką mitybą, išmokti gaminti sveikus patiekalus, pagerinti sveikatą ar kita)
Jūsų svoris (kg)
Koks norėtumėte, kad būtų Jūsų svoris?
Jūsų ūgis (cm)
Jūsų fizinis aktyvumas
Darbo pobūdis (sėdimas, fizinis)
Darbo valandos ir pertraukos
Ar darbe yra galimybė pasišildyti maistą?
Papildoma informacija: ligos, alergijos, nėštumas, žindymas, produktai, kurių nemėgstate ar negalite vartoti
Produktai, kuriuos labai mėgstate ir atsisakyti jų kasdienininėje mityboje Jums būtų sudėtinga
Apimtys (cm) Liemuo, rankos, šlaunys, krūtinė, klubai (*Visas kūno dalių apimtis , išskyrus liemenį, matuojame per storiausią vietą.)
Paskutinių 3 mėnesių laikotarpyje, pažymėkite x kaip dažnai susidūrėte su žemiau pateiktais simptomais. *
0 kartų
Nuo 1 iki 3 kartų
Nuo 4 iki 10 kartų
Nuo 11 iki 20 kartų
Nuo 21 iki 35 kartų
Daugiau nei 35 kartai
Nelengvas išsibudinimas atsikėlus ryte
Didelis noras ar būtinybė stimuliantų, išsibudinimui skatinti (kavos, saldumynų, tabako ir t.t.)
Didelis noras saldumynų, yptingai po valgio
Silpnumo/pykčio jausmas nevalgius ilgesniam nei 5 valandų laikui
Negalėjimas susikaupti
Didelis noras duonos, makaronų, ryžių ir kitų angliavandenių
Didelis noras saldžių gėrimų
Emocinis valgymas dėl patirtų stresinių situacijų
Depresija
Virškinimo sutrikimai
Virškinimą gerinančių preparatų būtinybė
Nemalonus jausmas ar skausmas skarndyje praėjus ilgiau nei 2 valandoms po valgio
Skrandžio skausmas po riebaus maisto
Skrandžio skausmas ar vidurių pūtimas suvalgius tam tikrų produktų
Vidurių užkietėjimas
Viduriavimas
Pykinimas
Raugėjimas ir žagsėjimas
Tuštinimasis rečiau nei kartą per dieną
Sloga, bėganti nosis
Odos problemos (bėrimai, spuogai, aknė)
Ausų problemos (užsikimšusios, niežtinčios ar užiančios ausys)
Akių problemos (vandeningos, niežtinčios, patinusios, su vokeliais paakiuose)
Kartumo skonis burnoje
Keistas ar blogas kvapas iš burnos
Labai blogas kūno kvapas (pažastys, kojos)
Pykinimas suvartojus produktų turinčių kofeino
Pykinimas suvartojus nedidelį alkoholio kiekį (ne daugiau nei dvi taurės vyno)
Labai sunkiai krentantis svoris
Nuskausminamųjų ar antiuždegiminių vaistų vartojimas
Alergijos ar šienligė
Skaudantys raumenys ar sąnariai
Vidurių pūtimas ar vandens užsilaikymas organizme
Dirgliosios žarnos sindromas
Egzema, dermatitas, odos bėrimai ir niežulys
Astma at staigus dusulys
Gaubtinės žarnos uždegimas arba divertikulitas
Migrena arba stiprūs galvos skausmai
Kiti skausmai, uždegimai, ar infekcijų simptomai
Kaip sužinojote apie Vital Dieta tiekiamas paslaugas?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Vital Dieta. Report Abuse