2022-2023 Los Angeles Unified School District Emergency Card/Tarjeta de Emergencia del Distrito Escolar Unificado de Los Angeles

Student Last Name/Appellido del Estudiante *

Student First Name/ Primer Nombre del Estudiante *

Student MIddle initial/ Initial del estudiante *

Birth Date/Fecha de Nacimiento *

MM

/

DD

/

YYYY

Choice One/Escoja Uno *

Male/Masculino

Female/Femenino

Required

Grade/Grado *

6

7

8

Home Language/Idioma que se Habla en Casa *

Complete Home Address -Number, street,city, state and zip code/Domicilio completo del estudiante-Numero, calle, cuidad, estado y codigo postal. *

Parent's/Legal Guardian's LAST Name/Apellido del Padre/Tutor Legal *

Parent's/Legal Guardian FIRST Name/PRIMER nombre del Padre/Tutor Legal *

Relationship to Student/Parentesco al Alumno *

Lives with Student/Vive con el alumno *

Yes/Si

No

Parent's/Legal Guardian work address/Domicilio de trabajo del Padre/Tutor Legal

Parent/Legal Guardian Home Phone Number/Numero de telefono de casa *

Parent/Legal Guardian Cell Phone Number/Numero del celular del Padre/Tutor Legal *

Parent/Legal Guardian work phone number/Numero de telefono del trabajo *

Parent/Legal Guardian email/Correo Electronico del Padre/tutor Legal

Parent's/Legal Guardian's LAST Name/Apellido del Padre/Tutor Legal *

Parent's/Legal Guardian FIRST Name/PRIMER nombre del Padre/Tutor Legal *

Relationship to Student/Parentesco al Alumno

Lives with Student/Vive con el alumno *

Yes/Si

No

Parent's/Legal Guardian work address/Domicilio de trabajo del Padre/Tutor Legal *

Parent/Legal Guardian Home Phone Number/Numero de telefono de casa *

Parent/Legal Guardian Cell Phone Number/Numero del celular del Padre/Tutor Legal *

Parent/Legal Guardian work phone number/Numero de telefono del trabajo *

In case you are not able to reach me during any emergency, you are authorized to contact and if necessary, release my child to: PLEASE WRITE FULL NAME, PHONE NUMBER AND RELATIONSHIP TO STUDENT./ En caso de no localizarme durante una emergencia le autorizo a contactar y de ser necesario,entregarle a mi nino/a a: (FAVOR DE PONER NOMBRE COMPLETO, NUMERO DE TELEFONO Y PARENTEZCO AL ESTUDIANTE *

List any other family members attending this school(FULL NAME, RELATIONSHIP,HOMEROOM, AND GRADE)

AUTHORIZATION FOR EMERGENCY MEDICAL TREATMENT The undersigned, as parent/legal guardian of, a minor,(Print name of the student here)hereby authorizes the principal or designee, into whose care the student has been entrusted, to consent to any X-ray examination, anesthetic, medical or surgical diagnosis, treatment, and/or hospital care to be rendered to the student upon the advice of any licensed physician and/or dentist. It is understood that this authorization is given in advance of any required diagnosis, treatment, or hospital care and provides authority and power to the Los Angeles Unified School District (“District”) to give specific consent to any and all such diagnosis, treatment, or hospital care which a licensed physician or dentist may deem necessary. This authorization is given in accordance with Section 49407 of the California Education Code, and shall remain effective until revoked in writing and delivered to the District. I understand that the District, its officers and its employees assume no liability of any nature in relation to the transportation of the student. I further understand that all costs of paramedic transportation,hospitalization, and any examination, X-ray, or treatment provided in relation to this authorization shall be my sole responsibility as the student’s parent/guardian.HEALTH ALERTS --TYPE NAME OF STUDENT *

AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA abajo firmante, como padre/tutor legal de: menor de edad,(Escribir el nombre del alumno con letra de molde)por medio del presente autoriza al director o persona designada, habiéndosele encomendado el cuidado del alumn o, a acceder a cualquier análisis con radiografía, anestesia, diagnóstico médico o quirúrgico, tratamiento y/oatención en hospital para el alumno, según lo especifique un médico acreditado y/o dentista. Estoy al tanto de que esta autor ización se extiende antes de cualquier diagnóstico, tratamiento o atención en hospital necesaria y otorgola autoridad y facultad al Distrito Escolar Unificado de Los Ángeles (“Distrito”) de dar consentimiento a todo y cualquier di agnóstico, tratamiento, o atención en hospital con un médico acreditado o dentista conforme se determinenecesario. Esta autorización se extiende de acuerdo con el Artículo 49407 del Código de Educación de California, y seguirá e n vigencia hasta que se revoque por escrito y dicha revocación se entregue al Distrito. Entiendo que elDistrito, sus funcionarios y empleados no asumen responsabilidad de cualquier índole en relación con el transporte del alumno . También estoy al tanto de que el costo de transporte de paramédicos, hospitalización, análisis,radiografías, o tratamiento que se proporcione en relación con esta autorización será responsabilidad exclusivamente mía, como padre/tutor del alumno-FAVOR DE PONER NOMBRE DEL ALUMNO

List any medical condition which restricts physical activity or requires special attention. Include conditions such as asthma and allergies such as peanut and bee stings. If none, please indicate “none”

Does the student have health insurance/INDICAR SI EL ALUMNO TIENE SEGURO MÉDICO *

Yes/Si

No

If student has Health Insurance Please mark one/Si respondió “Sí” Indique qual

Private Insurance/Seguro médico Particular

Medi-Cal

Healthy Families

Clear selection

If MEDI-CAL / HEALTHY FAMILIES ID Number/Numero de miembro MEDI-CAL / HEALTHY FAMILIES:

If PRIVATE HEALTH INSURANCE NAME, and GROUP NO., NAME OF DOCTOR / MEDICAL OFFICE PHONE NUMBER OF DOCTOR / MEDICAL OFFICE

MY CHILD IS ALLERGIC TO THE FOLLOWING MEDICATIONS (if none type NONE)/ MI HIJO ES ALÉRGICO A LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS (si no es alergico ponga NINGUNO) *

MY CHILD CURRENTLY TAKES THE FOLLOWING MEDICATIONS:/MI HIJO ACTUALMENTE TOMA LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS: *

I CERTIFY THAT I HAVE READ AND UNDERSTOOD THIS FORM AND DO HEREBY GIVE MY AUTHORIZATION FOR EMERGENCY MEDICAL TREATMENT, AND THAT ALL OF THE INFORMATION IHAVE PROVIDED ON THIS FORM IS TRUE AND CORRECT./(TYPE PARENT FULL NAME) CONSTAR QUE LEÍ Y ENTIENDO ESTE FORMULARIO Y OTORGO MI AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA, Y QUE TODA LA INFORMACIÓN QUE PROPORCIONÉEN ESTE FORMULARIO ES VERÍDICA Y CORRECTA. (PONGA NOMBRE COMPLETO DEL PADRE/TUTOR LEGAL *

TODAY'S DATE/FECHA DE HOY *

MM

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